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銀屑病性關(guān)節(jié)炎

概述

銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，有銀屑病皮疹并伴有關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙。部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎，病程遷延，易復(fù)發(fā)。晚期可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直。約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。

多數(shù)緩慢發(fā)病，約1/3患者可以起病較急，伴發(fā)熱等全身癥狀。起病前通常無(wú)明顯誘因，少數(shù)可以先有關(guān)節(jié)外傷史，然后局部出現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎。

臨床表現(xiàn)

除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)炎分為五種類型，60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。

1.關(guān)節(jié)

(1)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型 占70%，以手、足遠(yuǎn)端或近端指(趾)間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對(duì)稱，因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指(趾)間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指(趾)可呈現(xiàn)典型的臘腸指(趾)，常伴有指(趾)甲病變。約1/3甚至1/2此型病患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。

(2)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型 占15%，病變以近端指(趾)間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)，如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。

(3)殘毀性關(guān)節(jié)型 約占5%，是銀屑病關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重類型。好發(fā)于20～30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)常有望遠(yuǎn)鏡式的“套疊”現(xiàn)象，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸形，常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。

(4)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 占5%～10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的銀屑病關(guān)節(jié)炎，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。

(5)脊柱病型 約5%為年齡大的男性，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?常為單側(cè)或節(jié)段性)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。

2.皮膚

皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，散在或泛發(fā)分布。尤其肘、膝部位皮損多見，表現(xiàn)為丘疹或斑塊、圓形或不規(guī)則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點(diǎn)狀出血。35%的患者皮膚病變的嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度有相關(guān)性。

3.指(趾)甲表現(xiàn)

約80%銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有指(趾)甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。

4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

少數(shù)有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。系統(tǒng)性損害如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;其他少見的表現(xiàn)包括炎性腸病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、上肺纖維化、罕見淀粉樣變。附著點(diǎn)炎見于跟腱和跖腱膜附著部位。

檢查

1.血清學(xué)

本病缺乏特異性檢查，病情活動(dòng)時(shí)血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補(bǔ)體水平增高等。類風(fēng)濕因子陰性，5%～16%患者出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子。2%～16%患者抗核抗體低滴度陽(yáng)性。約半數(shù)患者HLAB-27陽(yáng)性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。

2.影像學(xué)檢查

(1)周圍關(guān)節(jié)炎　骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。手和足的小關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨莖突的骨性增生及末節(jié)指骨吸收，近端指骨破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄，融合，強(qiáng)直和畸形。長(zhǎng)骨骨干絨毛狀骨膜炎。

(2)中軸關(guān)節(jié)炎　多表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強(qiáng)直，不對(duì)稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對(duì)稱分布。

鑒別

1.瑞特綜合征 二者的皮損、指甲改變頗為相似，但瑞特綜合征有尿道炎和結(jié)膜炎，男性病人多有前列腺炎。在累及關(guān)節(jié)方面，雖然二者都表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，但瑞特綜合征多累及下肢負(fù)重大關(guān)節(jié)，而本病多累及遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)。瑞特綜合征起病前2周左右常有腹瀉或尿路感染史，銀屑病性關(guān)節(jié)炎則多有皮膚銀屑病史。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者不僅臨床表現(xiàn)相似，而且可以并存，應(yīng)注意鑒別。若血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。且效價(jià)很高或有皮下結(jié)節(jié)，多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。若先有皮膚損害，以后每次關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作均與皮膚損害的出現(xiàn)有關(guān)，即應(yīng)考慮為銀屑病性關(guān)節(jié)炎。

3.痛風(fēng) 銀屑病活動(dòng)期病人血尿酸常增高。其關(guān)節(jié)炎若表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)滑膜炎，并有高尿酸血癥時(shí)，易誤診為痛風(fēng)。但痛風(fēng)有典型的發(fā)作史，發(fā)作前病人常有過度疲勞、暴飲暴食、酗酒等誘因，并對(duì)秋水仙堿治療有效。慢性反復(fù)發(fā)作常有痛風(fēng)石形成。